Современная хирургия рака яичников
Проблемы и споры о современном лечении рака яичников можно было бы описать формулой Temkin SM (2016)
- «неожиданные онкологические находки», то есть обнаружение рака во время операции по поводу «кисты яичника (0,12%),
- влияние карбоксиперитонеума на имплантацию раковых клеток,
- техническая выполнимость операции (неадекватная циторедукция),
- абластичность операции (разрыв капсулы, spillage?),
- метастазы в точках введения троакаров при больших размерах опухоли (> 10 см),
- малоизученные отдалённые результаты,
- профилактика стимуляции опухолевого роста в условиях карбоксиперитонеума.
Детальное рассмотрение всех вышеперечисленных проблем выходит за рамки небольшой публикации, поэтому попробуем вкратце рассмотреть некоторые указанные проблемы и способы их решения. В настоящее время предлагаются следующие подходы для решения проблемы распространения опухоли во время лапароскопии:
- подогрев и увлажнение СО2,
- снижение уровня внутрибрюшного давления,
- минимизация инструментальных манипуляций с опухолью,
- применение безгазовой лапароскопии (?),
- модификация газового состава смеси для пневмоперитонеума,
- надежная фиксация троакаров в передней брюшной стенке,
- минимизация инструментальных манипуляций с опухолью,
- извлечение препаратов из брюшной полости с использованием контейнеров,
- ушивание троакарных ран (всех слоев брюшной стенки),
- обработка троакарных ран и инструментария различными агентами (повидон-йод, химиопрепараты)
- иссечение троакарных ран,
- применение пластиковых троакаров.
Проблемы доказательности выбора доступа. Яркой демонстрацией малодоказательности обсуждения ущербности того или иного доступа является ряд работ, в которых анализируется исход лечения при заведомо адекватном объёме операции, выполненной лапаротомным доступ и заведомо неадекватным лапароскопическим! А ведь такими работами грешили известные онкологические учреждения. Необходимо большее число работ, подробно анализирующих ошибки выбора хирургической тактики при лапароскопическом доступе и неадекватном объёме операции. Мультицентровые исследования, сравнивающие результаты лечения при условии адекватного стадирования и объёма операции в зависимости от доступа (лапароскопия-лапаротомия), имеются пока в незначительном количестве и указывают на преимущества лапароскопии или, в ряде работ, робот-ассистированных операций, у избранных категорий пациенток с раком яичников. К сожалению, ощущается явный недостаток рекомендаций, основанных не на личных предпочтениях авторов и собственных ощущениях.
С другой стороны в литературе наметилась тенденция выполнения радикальных и сверхрадикальных операций, о которых говорилось в начале статьи. Считается, что к настоящему времени стандартная ПХТ РЯ достигла предела. Введение таргетных препаратов в практике привело лишь 10-15% улучшению результатов и то в самых иллюзорных работах. Надежды, возлагавшиеся на биологическую терапию, пока оказались завышенными. Известно, что медиана до появления рецидива рака яичников - 15-18 мес. (реально 11.4-11.6 мес.). Медиана продолжительности жизни < 3 – лет. Все современные схемы ПХТ не демонстрируют разницу увеличения выживаемости без прогрессирования > 6 мес. Поэтому предпринимаются попытки улучшения результатов лечения с помощью ЦРХ, вакцин, ферментов, антисенсов и т.п.
Хирургические цели.
- Подтверждение диагноза «рак яичников».
- Хирургическое стадирование.
- Оптимальная циторедукция.
- Облегчение симптомов.
Теоретическое обоснование циторедуктивной хирургии включает элиминацию химиорезистентных клонов клеток, увеличение фракции роста, чувствительной к ПХТ, снижение риска химиорезистентности, улучшение перфузии опухоли, улучшение иммунологической компетентности пациента. Степень радикальности первичной циторедуктивной хирургии включает резекцию кишечника у 14-33 %, спленэктомию - 7-13%, резекцию мочевого пузыря и мочеточников - 35%, резекцию диафрагмы, частичную гепатэктомию, частичную колэктомию, множественные сегментарные резекции тонкого кишечника, тазовую и парааортальную лимфаденэктомию, в т.ч. супраренальную. Известно, однако, что проведение неоадъювантной ПХТ даёт сравнимые результаты, по крайней мере, в работах ряда центров. Не следует также забывать, что послеоперационная заболеваемость после сверхрадикальной циторедукции составляет 25-30 %, а в течение 30 дней повторно госпитализируются 12 - 16 % или каждая 7-9 пациентка (Fauci JM 2011et al.; Clark RM et al.,2013), причём показатели заболеваемости и смертности возрастают при операциях на верхних отделах живота. (Смертность 1,5-8,8%.) К тому же выполнение таких операций требует экспертного и дорогостоящего оснащения операционных, выбора и подготовки лидера группы, обучение и сертифицирование команды, повышение хирургического навыка онкогинеколога. Заметим, что 95 % типичных резекций кишки выполняются за рубежом онкогинекологами, что в современных российских реалиях требует решения проблемы общехирургического сертификата.
Закончим мы нашу публикацию шуткой зарубежных онкогинекологов: «Если операция по поводу рака яичника длится менее 5-6 часов, значит, она нерадикальна».